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最終報告日 2017.03.13

2-2 高額療養費制度

2-2-4 高額医療費・高額介護合算療養費制度

[解説]

毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を世帯内(同一の医療保険に加入している世帯)にて合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

医療保険、介護保険それぞれに月単位で限度額を設けて自己負担を軽くする高額療養費制度(2-2-1)高額介護サービス費(4-1-4)がありますが、この制度で更に自己負担が軽減されます。

 

[対象者]

高額療養費の算定対象となる世帯単位で、医療保険と介護保険の自己負担を合算した額が、自己負担限度額(表2-2-4-①)を超えた場合に対象となります。

 

[利用者負担]

自己負担限度額は所得や年齢によって違いがあるため、確認が必要です。

表2-2-4-① 自己負担上限額 (平成27年8月~)

区分後期高齢者医療制度+介護保険被用者保険または国民健康保険+介護保険
(70~74歳の人がいる世帯)※1
区分 被用者保険または国民健康保険+介護保険
(70歳未満の人がいる世帯)※2
現役並み所得者 67万円 67万円 区分ア 212万円
区分イ 141万円 
一般所得者 56万円  56万円 区分ウ 67万円
区分エ 60万円
低所得者 低所得Ⅰ 31万円
低所得Ⅱ 19万円
低所得Ⅰ 31万円
低所得Ⅱ 19万円
区分オ 34万円

※1・2 の対象となる世帯に、70歳~74歳の人と70歳未満の人が混在する場合は、
① まずは70歳~74歳の人にかかる自己負担の合算額に、(※1)の区分の自己負担限度額が適用された後、
② 残る負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担の合算額とを合算した額に、(※2)の区分の自己負担限度額が適用される。

 

合算の対象外

  • 居宅サービスなどの支給限度額を超える自己負担
  • 福祉用具購入費・住宅改修費の自己負担額
  • 施設サービスなどの利用における食費・居住費、その他の日常生活費など

 

[窓口と申請方法]

  • 申請は介護保険受給者が7月31日時点で加入している医療保険の窓口に毎年8月以降にします。
    ※8/1~7/31まで他の医療保険や介護保険に加入していた場合は「自己負担額証明書」を以前加入していたところからもらう必要があります。
  • 払い戻しは口座振込になるので申請時に金融機関の通帳もしくは口座番号が必要です。

 

[補足]

  • 高額療養費制度は、「月」単位で負担を軽減するのに対し、 合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。
  • 自己負担を超えた額は、医療保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ給付額を按分し、支給されます。

 

[リンク・参照ホムページ]

厚生労働省ホームページ(資料) >> 高額介護合算療養費制度
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000143276.pdf 

 

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