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最終報告日 2017.03.22

7-2 手当

7-2-1 傷病手当金(健康保険法)

[解説]

病気やけがのため就労できず、給料が支給されないときの手当です。

勤労者で健康保険に加入している人が業務外の傷病により療養のため、就労不能や給料が支給されない場合に療養中の休業1日につき標準報酬日額の3分の2が生活保障として支給されます。標準報酬日額とは給料を保険料算定の基礎となる額に換算したもので、支給開始日から1年6か月が受給期間となります。 

 

[対象者]

事業所に雇用されており、かつ健康保険に加入している人で、以下3つの要件を満たしている人

  • 通勤災害を含む仕事以外の原因で生じた疾病や負傷で、働けず3日以上連続して会社を休んでいる(待機3日間)※1
  • 会社を休んでいる間(4日目以降)に給料の支給がない、あるいは支給されていても傷病手当金の額を下回る
  • 療養のため、仕事に就くことができない

 

※1 待機3日間・・・連続して3日間の休みの後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。この3日間については、有給休暇・土日・祝日等の公休日も含まれます。その3日間に給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

平日 土曜日曜平日 平日 平日

出勤日

1日目

2日目
有休
3日目

傷病手当

傷病手当

※傷病手当金を受給中に、出勤した場合は、出勤日は傷病手当金を受給できません。

 

[窓口と申請方法]

相談窓口

  • 事業所の社会保険担当者
  • 事業所加入の健康保険組合か共済組合または全国健康保険協会
  • 医療ソーシャルワーカー

申請に必要なもの

申請時に以下の①~④の書類が必要になります。

① 傷病手当金請求書
② 賃金台帳
③ 出勤簿
④ 負傷の原因届(外傷の場合)

※その他にも状況に合わせて、以下のものが必要になります。

  • 第三者の行為による傷病時には、「第三者の行為による傷病届」や「事故証明書」などが必要です。「傷病手当金請求書」は、再認定のために1か月ごとに提出します。
  • 初回分は労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間とその期間前1か月分の賃金台帳と出勤簿の写しを添付して申請します。
  • 傷病手当金と同一傷病で障害年金を受けている場合は年金額が確認できるもの(年金証書、振込通知書のコピーなど)
  • 退職後に申請する人で老齢年金、退職共済年金などを受けている場合は、年金額が確認できるもの(年金証書、振込通知書のコピーなど)

 

[補足]

  • 傷病手当金と傷病手当は別の手当になります。また、傷病手当と傷病手当金どちらも申請可能な場合は、傷病手当が支給停止になります。
  • 病気が未完治のままで出勤し、病気が長引いたとしても受給期間は1年6か月となるため、仕事復帰の際には注意が必要です。働けない状態が1年6か月以上続く場合には障害年金の裁定請求(申請)(日本年金機構ホームページ)の検討が必要です。障がいの程度など要件に該当すれば障害年金受給の可能性があります。
  • 支給条件を満たしていても以下の場合は、支給されないまたは減額調整されます。 ※傷病手当金・障害年金・雇用保険の関係(7-5-3)
    ① 障害厚生年金もしくは障害手当金を受ける場合 
    ② 退職後に老齢(退職)年金を受ける場合
    ③ 傷病手当や出産手当金(6-3-3)をうける場合
    ④ 労災の休業補償給付をうける場合
    ⑤ 手当などを含む給与を少しでもうける場合
    ⑥ 国民健康保険の被保険者
  • 退職の際のポイント
    • 健康保険などへの加入期間が1年以上ある
    • 3日間の待機期間を完了していること (待機期間を完了しないまま退職した場合には傷病手当金を受け取ることはできません)
    • 退職日に出勤した場合、治癒したと判断されるので、退職日の当日は、休みをとる必要があります。
    • 失業給付と傷病手当金は一緒にもらうことができません。病気やケガの人は、失業給付の受給期間を最大4年まで延長することができます。延長申請(7-5-2)することで、延長している間に傷病手当金受給し、その後働けるようになってから、失業保険の基本手当を受けることもできます。受給期間は延長できますが、給付日数は変わりません。

表7-2-1-① 基本手当の受給期間の延長

延長理由提出期限延長期間 (通常受給期間 + 延長期間 = 最大)
病気やけが 離職日の翌日から30日を過ぎてから1か月以内 最長3年間 (1年 + 3年間 = 最大4年間)
  • 船員保険退職後の傷病手当金
    疾病任意継続被保険者の資格を取得した日(任意継続保険以外の人の場合は、船員保険の資格を喪失した日)前1年間に3か月以上、または3年間に1年以上の保険者は、資格喪失日前に現に受けていたまたは受けられる条件を満たしていれば、退職後も受けることができます。
    また、船員保険の疾病任意継続を選択した場合、疾病任意継続被保険者の資格取得後、1年以内に発症した疾病は、傷病手当金の対象となります。

 

[根拠法]

健康保険法 (大 11.4.22 法律第70号)

 

[リンク・参照ホームページ]

全国健康保険協会ホームページ
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/1.html

日本年金機構ホームページ
http://www.nenkin.go.jp/n/www/index.html

 

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