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最終報告日 2017.03.10

2-1 医療を受けるための保険

2-1-1 医療保険(総括)

[解説]

昭和36年から「国民皆保険」制度が整備され、国民はいずれかの医療保険に加入することが原則となりました。職業や年齢などによっていろいろな種類があり、運営する「保険者」という主体も、国や市町村、民間団体などさまざまです。

表2-1-1-① 医療保険の種類 

 健康保険船員保険共済組合国民健康保険後期高齢者医療
(長寿医療制度)
全国健康
保険協会
組合管掌
健康保険
日雇特例
被保険者
市町村
国民健康保険
国民健康
保険組合
被保険者 常時5人以上の従業者がいる事業者
■サラリーマンやその家族など
700人以上の従業者や同業種(グループ)の企業従業者3,000人以上がいる事業者
■サラリーマンやその家族など
日々、雇い入れをされる労働者 船舶所有者に使用される人やその家族
■船乗りとその家族
国家公務員
地方公務員
私立学校教職員
健康保険・船員保険・共済組合などに加入している勤労者以外の一般住民
■農業者、自営業者など
同種の業種、または事務所の従事者
■医師、弁護士など
75歳以上の人
65歳~74歳で一定の障がい(寝たきり)などの状態にある人
窓口 健康保険協会 健康保険組合 健康保険協会 健康保険協会 共済組合 市町村 組合 市町村
年齢75歳未満75歳以上
0歳~義務教育就学前義務教育就学後~70歳未満前期高齢者医療制度:70歳~74歳
窓口負担 2割 3割 2割または3割 1割または3割
高額療養費※1 ① 区分ア 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 現役並み所得者※2 入院+外来:世帯単位80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(外来のみ:個人44,400円)
② 区分イ 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 一般所得者 入院+外来:世帯単位44,400円
(外来のみ:個人単位12,000円)
③ 区分ウ 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 低所得者Ⅱ※3 入院+外来:世帯単位24,600円
(外来のみ:個人単位8,000円)
④ 区分エ 57,600円   低所得者Ⅰ※3 入院+外来:世帯単位15,000円
(外来のみ:個人単位8,000円)
⑤ 区分オ 35,400円     
入院時
食事療養費
一般
(住民税課税者)
1食 360円 (平成30年4月から460円)
  65歳以上の人の
療養型入院時の食事療養費
1食 460円 (420円):一般、上位所得者
低所得者
(住民税非課税者)
1食 210円 (90日以上 160円)
70歳以上の低所得者Ⅰ
1食 100円
1食 210円:低所得者Ⅱ
1食 130円:低所得者Ⅰ

※健康保険協会、厚生労働省HPを参照

※1 高額療養費:月の初めから終わりまで一定額を超えた場合にその超えた金額を支給する制度です。また、その一定額は所得により違います。

区分ア:年収1,160万円~ 健保:標報83万円以上  国保:年間所得901万円超
区分イ:年収約770~約1,160万円 健保:標報53万~79万円  国保:年間所得600万~901万円
区分ウ:年収約370~約770万円 健保:標報28万~50万円  国保:年間所得210万~600万円
区分エ:~年収約370万円 健保:標報26万円以下  国保:年間所得210万円以下
区分オ:住民税非課税世帯    


※2 現役並み所得者:市民税課税標準額145万円以上(健保:標報28万円以上)の被保険者本人、かつ同世帯の被保険者との合計収入520万円以上
  (被保険者1人の世帯は収入383万円以上)

※3 低所得者:市町村民税の非課税世帯。
  低所得者Ⅰ:年金額80万円以下などの世帯の人
  低所得者Ⅱ:非課税世帯で低所得Ⅰ以外の世帯の人

 

医療保険別の給付内容

医療保険の種類によって、保険給付の内容が少し異なります。
【例】傷病手当金(7-2-1)出産手当金(6-3-3)・家族療養費は、被保険者のみ給付されます。

表2-1-1-② 医療保険別の給付内容 ※給付の種類の番号は表2-1-1-③と同様


区分
給付の種類
協会けんぽ
国民健康保険

高齢者医療
被保険者被扶養者











被保険者証で治療を受けるとき
① 療養の給付
② 入院時食事療養費
③ 入院時生活療養費
④ 保険外併用療養費
⑤ 訪問看護療養費
① 家族療養費
② 入院時食事療養費
③ 入院時生活療養費
④ 保険外併用療養費
⑤ 家族訪問看護療養費
① 療養の給付
② 入院時食事療養費
③ 入院時生活療養費
④ 保険外併用療養費
⑤ 訪問看護療養費
① 療養の給付
② 入院時食事療養費
③ 入院時生活療養費
④ 保険外併用療養費
⑤ 訪問看護療養費

立て替え払いのとき
⑥ 療養費
⑦ 高額療養費
⑧ 高額介護合算療養費
⑥ 療養費
⑦ 高額療養費
⑧ 高額介護合算療養費
⑥ 療養費
⑦ 高額療養費
⑧ 高額介護合算療養費
⑥ 療養費
⑦ 高額療養費
⑧ 高額介護合算療養費
緊急時などに移送されたとき ⑨ 移送費 ⑨ 家族移送費 ⑨ 移送費 ⑨ 移送費
療養のため休んだとき ⑩ 傷病手当金
死亡したとき ⑪ 埋葬料(費) ⑪ 家族埋葬料 ⑪ 葬祭料(費) ⑪ 埋葬料(費)
出産したとき ⑫ 出産育児一時金
⑫ 出産手当金
⑫ 家族出産育児一時金 ⑫ 出産育児一時金

退職したあと
(継続または一定期間の給付)
⑩ 傷病手当金
⑪ 埋葬料(費)
⑫ 出産手当金
⑫ 出産育児一時金



⑪ 埋葬料(費)
⑫ 出産育児一時金


 ※健康保険協会HP参照

給付の種類

表2-1-1-③ 給付の種類

給付の種類支給理由・支給内容
入院時食事療養費
 (2-3-2)
被保険者が入院したとき
区分食事代
一般の人・現役並みの所得者(住民税課税世帯) (食費) 1食につき360円 (平成30年4月から460円)
低所得者
(住民税非課税者)
90日までの入院 (食費) 1食につき210円
90日を超える入院 (食費) 1食につき160円
70歳以上の人で低所得者Ⅰ (食費) 1食につき100円
入院時生活療養費
 (2-3-2)
65歳以上の被保険者が療養病床に入院したとき
区分負担額
一般 入院時生活療養(Ⅰ)の施設 (食費) 1食につき460円 (居住費) 1日につき320円
入院時生活療養(Ⅱ)の施設 (食費) 1食につき420円 (居住費) 1日につき320円
低所得者
(住民税非課税者)
低所得者Ⅱ (食費) 1食につき210円 (居住費) 1日につき320円
低所得者Ⅰ (食費) 1食につき130円 (居住費) 1日につき320円
④ 保険外併用療養費 被保険者が高度な医療を受けたとき
保険の適用されない保険外診療があると保険の適用される診療も含めて、医療費の全額は自己負担ですが、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」は、保険診療と保険外診療との併用が認められています。通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料など)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、保険外診療の部分は、全額自己負担になります。
【評価療養】【選定療養】
例)総医療費 (先進医療の部分+一般治療の保険給付部分)
厚生労働大臣の定める
「評価療養」と「選定療養」
:先進医療などの部分



自己負担部分 (全額)
診察・検査・投薬・入院料など
(一般治療と共通する部分のため、健康保険から給付)




保険給付部分
※保険給付部分の患者の負担割合は保険の自己負担と同じ
(1割~3割)
患者の一部負担
(高額療養費が適用可能)

・先進医療
・医薬品・医療機器再生医療等製品の治験にかかる診療
・薬事法承認後で保険収載前の医薬品・医療機器・再生医療等製品の使用
・適応外の医薬品・医療機器・再生医療等製品の使用

・特別の療養環境
(差額ベッド:個室代)
・歯科の金合金など
・金属床総義歯
・小児むし歯治療後 指導管理
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初診・再診
・180日以上の入院
・制限回数を超える医療行為

⑥ 療養費 医療費の全額を負担したとき
保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける『現物給付』が原則ですが、やむを得ない事情で、保険医療機関にて保険診療を受けられず、自費で受診したときなど特別な場合には、その費用について療養費が支給されます。
区分支給対象
治療用装具 疾病または負傷の治療遂行上必要な装具
・練習用義肢(義手・義足)、装具(コルセット、関節用装具など)
・義眼(眼球摘出後の保護用)
・小児弱視用眼鏡など
・弾性着衣 など
柔道整復師の施術 急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれ
あん摩、マッサージ師、指圧師の施術 ・主として、筋麻痺、関節拘縮の症状がある疾患
・主として、脳血管障がいなどの麻痺による半身麻痺、半身不随
・骨折、手術後などの関節運動機能障がい
はり師、きゅう師の施術 慢性病で医師の適当な治療手段のない疾患
・主として、神経痛、リウマチ
・類似疾患(頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症など)
⑪ 葬祭費 (埋葬費) ・ 健康保険の加入者が死亡した場合、埋葬料(費)といい、葬儀執行者に一律5万円支給
・ 国民健康保険の加入者が死亡した場合、自治体によって支給額は異なりますが葬儀執行者(喪主)に葬祭費として支給
⑫ 出産育児一時手当、出産手当金 被保険者が出産するとき
出産育児一時手当(6-3-1)出産手当金(6-3-3)が支給されます。→ 出産費の貸付制度もありあます。

 ※健康保険協会HPを参照

 

[窓口と申請方法]

(1) 健康保険

  • 窓口は、全国健康保険協会支部
  • 全国健康保険協会ホームページに健康保険の給付の申請書および主な添付書類などがあります。
  • 任意継続の加入手続きは、退職後の翌日~20日以内にする必要があります。

 

(2) 国民健康保険

  • 窓口は、市町村役場
  • 加入手続きは必ず14日以内にする必要があります。健康保険の加入手続きが遅れると、未届期間に応じて最高3年さかのぼって国保税を納めることになります。

 

[補足]

  • 被扶養者とは・・・

表2-1-1-④ 被扶養者


住居状況

対象者【収入基準】
対象者の年間収入が130万未満※1
+
同居しかダメ ① 被保険者の三親等以内の親族
② 事実上婚姻関係と同様の配偶者の父母および子
③ ②の配偶者が亡くなった後における父母および子
※ただし、後期高齢者医療制度の被保険者などである人は除きます。
被保険者の年間収入の2分の1未満
(なお、2分の1未満ではないが、被保険者を上回らない範囲で被扶養者となる場合もあります)
別居でもOK ④ 被保険者の直系尊属、配偶者(事実上婚姻関係と同様の人も含む)、子、孫、弟妹で、主に被保険者の収入により、その人の暮らしが成り立っている 被保険者からの仕送り額より少ない

※1 対象者が60歳以上の人またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は、180万円。また、平成28年10月よりパートやアルバイトなどの短時間労働者に対する厚生年金・健康保険の適用が拡大され、130万円が106万円に変更。(当面大企業に1年以上勤務している人)

 

  • 時効
    健康保険の保険給付を受ける権利は、受けることのできるようになった日の翌日から、2年で時効です。
    【例】傷病手当金は、療養のため仕事につけなかった日ごとにその翌日から時効のカウントは進行します。
       療養費は、費用を支払った翌日から進行します。
     
  • 第三者行為による傷病
    第三者による自動車事故などで健康保険を利用し医療を受けたときは、健康保険で治療は受けられますが、必ず「第三者行為による傷病届」を保険者へ提出する必要があります。
    また、けんかやよっぱらい、故意の犯罪行為や事故をおこしたとき、著しい不行跡により事故を起こしたときなど健康保険の給付が制限されます(埋葬料・埋葬費を除く)。

    逆に、ひき逃げや突然の犯罪による被害を受けたときは救済措置があります。
  • 療養費としてマッサージの施術をうけるにあたっては、保険を使う前に予め医師が発行した同意書・診断書が必要です。草しくはマッサージ施術院へ確認ください。

 

[根拠法]

国民健康保険法
健康保険法
船員保険法

 

[リンク・参照ホームページ]

全国健康保険協会ホームページ
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/1.html

鹿児島県国民健康保険団体連合会のホームページ >> 国保の給付について
http://www.kokuhoren-kagoshima.or.jp/?page_id=83

 

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